Terapie benigní paroxysmální polohové vertigo

BPPV je nejčastějším typem závratí vůbec. Rotační závrať periferního typu následuje několik sekund po rychlé změně polohy. V patofyziologii BPPV hraje klíčovou roli přítomnost krystalků uhličitanu vápenatého v endolymfě polokruhových kanálků. Suverénní diagnostickou i léčebnou metodou jsou polohové manévry. Klíčová slova: závrať, polohová závrať, benigní paroxysmální polohové vertigo. 

Neurol. pro praxi, 2007; (8) 6: 348-350

Úvod, anamnéza 40letá paní přišla k lékaři 2 týdny po lehké komoci mozkové. Stěžovala si na výrazné potíže se spánkem - kdykoli si lehne na bok, nebo se otočí v posteli, začne se jí nesnesitelně točit hlava a je jí na zvracení. Podobné obtíže nastávají i při předklonu, záklonu či prudkém otočení. Pacientka trpěla BPPV. Kdyby její neurolog znal tuto chorobu a uměl diagnostické i léčebné manévry, mohl by toto onemocnění během několika minut přesně diagnostikovat a vyléčit. Takto absolvovala pacientka nejdříve CT mozku, posléze rehabilitací zaměřenou na krční páteř, aby byly nakonec její potíže označeny jako postkomoční syndrom. Benigní paroxysmální polohové vertigo je správně dle patofyziologické nomenklatury vertigem polohovacím - závratě jsou provokovány změnou polohy těla a hlavy, ve své podstatě jsou projevem periferní léze. Naproti tomu je nutno rozlišovat závratě polohové, které jsou vázány na konkrétní polohu těla a hlavy a bývají zpravidla centrální etiologie (1). BPPV je nejen nejčastější polohové vertigo, ale pravděpodobně i nejčastější vertigo vůbec (kolem 17 %) (2). Incidence BPPV bývá udávána 10-100/100 000 za rok. Studie, které cíleně screeningově vyšetřovaly vzorek populace, nacházejí u geriatrické populace prevalenci až 9 % (7). V tomto článku bude vysvětleno, co je to benigní paroxysmální polohové vertigo, čím je způsobeno, jak se diagnostikuje a léčí. Pacient s BPPV si nejčastěji stěžuje na rotační závratě nastávající při přetáčení v posteli, při předklonu, záklonu, vstávání či uléhání, nebo při jiné změně polohy hlavy. Obtíže se objevují až s latencí několika sekund a když pacient vytrvá ve vyvolávající poloze, během několika desítek sekund odezní. Většina pacientů si všimne, že se obtíže dostavují pouze na jednom boku, který odpovídá postiženému labyrintu a poloze na tomto boku se aktivně vyhýbá. Podobně jako u ostatních periferních závratí jsou závratě doprovázeny nauseou, která ale v případě BPPV raritně vyústí ve zvracení. Kromě uvedených obtíží při změně polohy si pacient může stěžovat na velice lehký pocit plavání v prostoru, který je důsledkem otolitové dysfunkce, nicméně BPPV není samo o sobě nikdy příčinou větší poruchy rovnováhy ani žádných dalších neurologických příznaků. Patofyziologie Rovnovážné ústrojí ve vnitřním uchu se skládá ze 3 polokruhových kanálků a 2 otolitových váčků. Polokruhové kanálky jsou vyplněné tekutinou - endolymfou, jejiž tlak se při rotačním zrychlení v rovině kanálku přenáší na vláskové buňky. Podráždě- ní těchto buněk zprostředkuje vnímání rotačního zrychlení. Otolitové váčky slouží k vnímání lineárního zrychlení a k registraci polohy hlavy v prostoru. Vláskové buňky otolitových váčků jsou obklopené gelovitou membránou, na kterou jsou přichyceny miniaturní krystalky uhličitanu vápenatého - otokonie. Tyto krystalky vlastní vahou dráždí vláskové buňky, které tak zprostředkovávají informaci o poloze hlavy v prostoru či o lineárním zrychlení. Při benigním paroxysmálním polohovém vertigu se otokonie uvolněné z membrány otolitových váčků dostanou do endolymfy některého z polokruhových kanálků (vzhledem k anatomickým poměrům nejčastěji do kanálku zadního). Zde při rychlých pohybech hlavy způsobují pohyb endolymfy i po dokončení pohybu hlavy a následné dráždění vláskových buněk je vnímáno jako rotační vertigo. Ve většině případů BPPV se otokonie pohybují volně v tekutině endolymfy - tuto situaci nazýváme kanalolitiázou. Při kupulolitiáze se krystalky přichytí přímo na kupulu polokruhových kanálků (1).

Etiologie BPPV V klinické praxe se rozlišuje sekundární BPPV, které vzniká uvolněním nadměrného množství otokonií z otolitů. K tomuto predisponuje téměř jakákoli choroba postihující přímo či nepřímo vnitřní ucho. Často vídáme BPPV s odstupem po prodělané vestibulární neuronitidě. BPPV zde bývá zaměňová- no za recidivu neuronitis, která se ovšem vyznačuje závratěmi i v klidu a jako taková je velmi vzácná. Klasické je též již v úvodní kazuistice zmiňované posttraumatické BPPV. Závratě mohou navazovat přímo na trauma, nicméně častěji se při nárazu pouze poruší membrána a otokonie se uvolní s odstupem dnů až týdnů. Postraumatické BPPV postihuje často oba labyrinty současně (7, 9). BPPV je běžnou komplikací pozdní fáze Menie` - rovy choroby, stejně jako důsledkem opakovaných zánětů středouší, operací vnitřního či středního ucha či labyrintopatie jakékoli jiné etiologie. Z uvedeného vyplývá, že BPPV vzniká často na terénu předchozího poškození labyrintu, které se může projevovat hypakuzí, tinitem či vestibulární areflexií na elektronystagmografickém vyšetření. Vznik těchto abnormit však vždy rozvoj BPPV předchází a nově vzniklé BPPV by nemělo být spojeno s nově vzniklými příznaky sluchovými. V 50-70 % případů však v anamnéze nenajdeme žádnou známku předchozího poškození labyrintu a BPPV je potom označováno jako idiopatické. U části pacientů se toto BPPV dává do souvislosti s poruchou metabolizmu vápníku a je dokázána koexistence s osteoporózou. Výskyt BPPV je častější též u pacientů s migrénou a u dlouho ležících pacientů. Výskyt idiopatického BPPV je častý po 40. roce věku a prevalence roste s věkem (8)

MUDr. Martin Vyhnálek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol V Úvalu 84, 150 00 Praha 5 e-mail: vyhnalek@centrum.cz